Zwężenie cewki moczowej wymaga dokładnego rozpoznania. Co uretrografia mówi urologowi przed leczeniem?

Samo potwierdzenie zwężenia cewki moczowej nie wystarcza do zaplanowania właściwego postępowania. Urolog potrzebuje informacji o jego lokalizacji, długości oraz zmianach występujących w pozostałych odcinkach cewki. Uretrografia wsteczna pozwala uzyskać obraz potrzebny do szczegółowej oceny zwężenia, a sposób wykonania i interpretacji badania ma znaczenie dla późniejszych decyzji terapeutycznych. Jest to szczególnie istotne u pacjentów, u których rozważane są zabiegi endoskopowe lub leczenie rekonstrukcyjne cewki moczowej.

• Dlaczego przy zwężeniu cewki moczowej wykonuje się uretrografię wsteczną?
• Co długość i lokalizacja zwężenia widocznego w uretrografii oznaczają dla dalszego leczenia?
• Dlaczego prawidłowe wykonanie i interpretacja uretrografii mają znaczenie przed operacją rekonstrukcyjną cewki?

Dlaczego przy zwężeniu cewki moczowej wykonuje się uretrografię wsteczną?

Zwężenie cewki moczowej nie jest jedynie „węższym miejscem” w przewodzie odprowadzającym mocz – najczęściej wiąże się z bliznowaceniem tkanek, które może obejmować różną długość i różne odcinki cewki. Dlatego przed wyborem leczenia urolog musi ustalić nie tylko, czy zwężenie istnieje, lecz także gdzie dokładnie się znajduje, jak jest długie oraz czy kontrast przechodzi przez zwężony fragment.

Uretrografia wsteczna, nazywana również uretrografią retrogradacyjną lub RUG (retrograde urethrography), polega na podaniu środka kontrastowego przez zewnętrzne ujście cewki moczowej w kierunku przeciwnym do naturalnego przepływu moczu. Następnie wykonywane są zdjęcia RTG. Dzięki wypełnieniu światła cewki kontrastem lekarz otrzymuje obraz jej przebiegu i może zobaczyć miejsce, w którym średnica wyraźnie się zmniejsza.

Według aktualnych wytycznych European Association of Urology uretrografia wsteczna jest zalecana do określenia lokalizacji i długości zwężenia u mężczyzn kwalifikowanych do leczenia rekonstrukcyjnego cewki moczowej. Badanie pozwala również uwidocznić niektóre nieprawidłowości towarzyszące, takie jak uchyłki czy fałszywe drogi powstałe po wcześniejszych zabiegach lub cewnikowaniu.

Urolog podczas oceny uretrogramu zwraca uwagę przede wszystkim na:

• miejsce zwężenia – np. odcinek prąciowy lub opuszkowy cewki,
• długość zwężonego fragmentu,
• stopień zmniejszenia światła cewki,
• możliwość przejścia kontrastu ponad zwężenie,
• obecność kilku zwężeń zamiast jednej zmiany,
• nieprawidłowe kanały, uchyłki lub następstwa wcześniejszych urazów,
• stosunek zmienionego fragmentu do prawidłowej części cewki.

Jeżeli zwężenie jest bardzo ciasne lub praktycznie całkowicie zamyka światło cewki, sama uretrografia wsteczna może nie pokazać dokładnie jego górnej granicy. EAU zaleca w takich przypadkach połączenie RUG z cystouretrografią mikcyjną (VCUG), podczas której kontrast przepływa przez cewkę od strony pęcherza podczas mikcji. Takie zestawienie pozwala ocenić zwężenie „z dwóch stron” i dokładniej określić jego długość.

W Krakowie uretrografia wsteczna jest wykonywana również w Szpitalu Dworska, gdzie badanie może stanowić element diagnostyki zwężenia cewki moczowej i kwalifikacji do dalszego leczenia urologicznego. W przypadku planowania zabiegu rekonstrukcyjnego znaczenie ma nie tylko sam opis badania, ale także możliwość oceny obrazów pod kątem lokalizacji, długości i stopnia zwężenia.

Sama cystoskopia nie zawsze zastępuje uretrografię. Endoskop pozwala bardzo dobrze potwierdzić obecność przewężenia i obejrzeć śluzówkę cewki, ale jeżeli światło jest zbyt wąskie, instrument nie przejdzie przez zwężenie. W takiej sytuacji określenie długości zmiany za pomocą samej endoskopii staje się niemożliwe.

Porada eksperta: jeżeli rozważana jest operacja rekonstrukcyjna, warto sprawdzić, czy urolog ma dostęp nie tylko do opisu badania, ale również do samych obrazów uretrografii. Dla chirurga rekonstrukcyjnego kształt zwężenia, jego granice i położenie mogą mieć większą wartość praktyczną niż samo zdanie w opisie: „zwężenie cewki moczowej”.

Co długość i lokalizacja zwężenia widocznego w uretrografii oznaczają dla dalszego leczenia?

Dwa zwężenia dające bardzo podobne objawy mogą wymagać zupełnie innego leczenia, jeżeli różnią się długością i lokalizacją. Właśnie dlatego określenie anatomii zwężenia w uretrografii wpływa bezpośrednio na wybór pomiędzy leczeniem endoskopowym a operacją rekonstrukcyjną.

EAU klasyfikuje zwężenia również według stopnia zmniejszenia światła cewki. Zwężenia o świetle 4–10 Fr traktowane są jako wysokiego stopnia, przy 1–3 Fr mówi się o zwężeniu niemal zarastającym, natomiast całkowity brak światła odpowiada zwężeniu obliteracyjnemu. Lokalizacja zmiany także zmienia strategię leczenia, dlatego w dokumentacji zwężenia nie powinno ograniczać się wyłącznie do podania jego długości.

W praktyce chirurgicznej szczególnie duże znaczenie ma różnica między krótkim a długim zwężeniem cewki opuszkowej. Za krótkie zwężenie opuszkowe przyjmuje się najczęściej zmianę około 2 cm lub krótszą, choć granica nie jest absolutna. Zasadniczym kryterium jest możliwość wycięcia zmienionego odcinka i zespolenia zdrowych końców cewki bez nadmiernego napięcia.

W zależności od obrazu uretrografii dalsze postępowanie może obejmować między innymi:

• leczenie endoskopowe, np. optyczną uretrotomię wewnętrzną (DVIU), w odpowiednio dobranych przypadkach krótkich zwężeń,
• wycięcie zwężenia i zespolenie koniec do końca (EPA), przede wszystkim w wybranych krótkich zwężeniach cewki opuszkowej,
• uretroplastykę bez przecinania ciała gąbczastego w określonych sytuacjach,
• uretroplastykę augmentacyjną, w której zwężony odcinek poszerza się materiałem zastępczym, najczęściej przeszczepem błony śluzowej jamy ustnej,
• bardziej złożoną rekonstrukcję jedno- lub wieloetapową w przypadku długich, nawrotowych lub skomplikowanych zwężeń.

Przy krótkich zwężeniach opuszkowych jednym z możliwych sposobów rekonstrukcji jest excision and primary anastomosis (EPA). Polega ona na usunięciu odcinka objętego zwężeniem oraz zespoleniu zdrowych końców cewki bez napięcia. W przeglądzie cytowanym przez EAU dla klasycznej techniki przecinającej ciało gąbczaste raportowano zbiorczy odsetek drożności wynoszący około 93,8%. Nie oznacza to jednak, że ta technika jest właściwa dla każdego pacjenta z krótkim zwężeniem – decyzja zależy również od etiologii, stopnia włóknienia oraz dokładnej lokalizacji zmiany.

Dłuższe zwężenie zwykle oznacza, że prostego wycięcia całego chorego fragmentu nie można wykonać bez ryzyka nadmiernego napięcia cewki. Wówczas chirurg może zastosować przeszczep błony śluzowej policzka albo inną technikę augmentacyjną. W zwężeniach prąciowych, zmianach związanych z liszajem twardzinowym, zwężeniach nawrotowych czy wieloodcinkowych plan operacji może być jeszcze bardziej złożony.

Nie można więc traktować liczby centymetrów widocznej w opisie uretrografii jako samodzielnego kryterium operacyjnego. Urolog ocenia jednocześnie lokalizację, etiologię, średnicę światła, wcześniejsze zabiegi oraz jakość otaczających tkanek.

Porada eksperta: jeżeli w opisie badania widzicie określenie „zwężenie cewki 1,5 cm”, nie oznacza to automatycznie, że wystarczy zabieg endoskopowy. Podobnie długość przekraczająca 2 cm nie przesądza sama w sobie o jednej konkretnej metodzie uretroplastyki. Decyzja chirurgiczna wynika z całego obrazu anatomicznego i historii wcześniejszego leczenia.

Dlaczego prawidłowe wykonanie i interpretacja uretrografii mają znaczenie przed operacją rekonstrukcyjną cewki?

Błąd o jeden lub dwa centymetry w ocenie zwężenia może zmienić plan rekonstrukcji, ponieważ długość i położenie zmiany decydują o tym, czy zwężenie można wyciąć, czy trzeba poszerzyć cewkę przeszczepem. Uretrografia jest badaniem technicznie stosunkowo prostym, ale jej wartość zależy od sposobu wykonania zdjęcia i doświadczenia osoby interpretującej obraz.

EAU zwraca uwagę, że uretrografia wsteczna ma tendencję do zaniżania długości zwężenia. Wynik może zależeć między innymi od stopnia naciągnięcia prącia, rotacji miednicy podczas wykonywania zdjęcia oraz budowy ciała pacjenta. Badanie daje ponadto dwuwymiarowy obraz struktury, która w rzeczywistości ma przebieg przestrzenny.

Znaczenie ma więc zarówno technika wykonania, jak i interpretacja zdjęcia. W badaniach przywołanych przez EAU ocena wykonana przez urologów była trafniejsza w określaniu lokalizacji i długości zwężenia niż interpretacja wykonana przez lekarzy bez takiego doświadczenia. Jednocześnie nawet pomiędzy urologami stwierdzano różnice w ocenie długości, miejsca i kalibru zwężenia.

Dla chirurga planującego uretroplastykę uretrogram powinien umożliwić odpowiedź między innymi na pytania:

• gdzie zaczyna się i kończy zwężenie,
• czy światło cewki jest zachowane na całej długości,
• czy występuje całkowite zarośnięcie odcinka,
• czy zmiana obejmuje jeden czy kilka segmentów,
• czy istnieją fałszywe drogi lub przetoki,
• jaki odcinek prawidłowej cewki znajduje się powyżej i poniżej zwężenia,
• czy do pełnej oceny potrzebna jest dodatkowa cystouretrografia mikcyjna, endoskopia albo inne obrazowanie.

W przypadku zwężenia prawie całkowicie zamykającego światło kontrast podany od strony ujścia zewnętrznego może nie przedostać się wystarczająco wysoko. Wtedy obraz RUG może sugerować zwężenie krótsze, niż jest ono w rzeczywistości. Z tego powodu EAU zaleca połączenie uretrografii wstecznej z VCUG w zwężeniach niemal obliteracyjnych, całkowicie obliteracyjnych oraz przy uszkodzeniach cewki związanych ze złamaniem miednicy.

Dodatkowym badaniem w wybranych przypadkach może być sonouretrografia, czyli ultrasonograficzna ocena cewki. Pozwala ona nie tylko określić długość zmiany, ale także ocenić stopień spongiofibrozy – bliznowacenia ciała gąbczastego otaczającego cewkę. W badaniach przytaczanych przez EAU sonouretrografia zmieniała wcześniej zaplanowaną na podstawie RUG technikę operacyjną nawet u części pacjentów kwalifikowanych do rekonstrukcji przedniej części cewki. Nie jest jednak metodą dostępną rutynowo w każdym ośrodku i wymaga doświadczenia operatora.

Na wiarygodność obrazowania może wpływać również niedawne rozszerzanie cewki, uretrotomia lub cewnikowanie. Po manipulacjach w obrębie zwężenia tkanki mogą być czasowo rozciągnięte i zmienione zapalnie, przez co rzeczywisty zakres choroby jest trudniejszy do oceny. EAU opisuje koncepcję „urethral rest”, czyli okresu bez manipulacji w obrębie cewki przed rekonstrukcją. Pozwala on ustabilizować zwężenie i dokładniej określić jego anatomię przed zabiegiem.

W praktyce przed planowaną rekonstrukcją najbardziej użyteczna jest więc nie „jakakolwiek uretrografia”, ale badanie wykonane w prawidłowej projekcji, z odpowiednim wypełnieniem cewki kontrastem i z oceną całego segmentu objętego chorobą. Jeżeli obraz nie odpowiada objawom albo nie pozwala określić granic zwężenia, chirurg może zdecydować o uzupełnieniu diagnostyki zamiast opierać zakres operacji na niepełnym badaniu.

Porada eksperta: przed uretroplastyką warto zabrać do konsultacji komplet materiału obrazowego w formie cyfrowej, a nie jedynie papierowy opis. Chirurg rekonstrukcyjny często ponownie analizuje zdjęcia, ponieważ właśnie na nich można ocenić szczegóły wpływające na wybór dostępu operacyjnego, zakres wycięcia zwężenia oraz potrzebę zastosowania przeszczepu.

Materiał ma charakter edukacyjny i informacyjny. Nie stanowi porady lekarskiej, diagnozy ani indywidualnego zalecenia terapeutycznego w rozumieniu przepisów regulujących wykonywanie zawodu lekarza i udzielanie świadczeń zdrowotnych. W przypadku objawów lub rozpoznanego zwężenia cewki moczowej należy skontaktować się ze specjalistą urologii, który dobierze dalszą diagnostykę i leczenie do indywidualnej sytuacji klinicznej.